御記入にあたって


Q 1 ご氏名
Q 2 ご氏名(カタカナ)
Q 3 ニックネーム(必須)
Q 4 お店に行った日時
Q 5 お店の名前(社名)
(必須)
Q 6 TEL
Q 7 お店の種類(注1)
Q 8 お店の住所
(住所が不明な場合は
○○の近く等で結構です)(注2)
Q 9 最寄の駅、バス停等
Q 10 階数
Q 11 エレベーター(有/無)
×
Q 12 最寄り駅、バス停からの道路状況
(車椅子での移動)(注3)
×
Q 13 コメント
Q 14 出入り口(車椅子対応)
×
Q 15 コメント
Q 16 店内の移動(車椅子対応)
×
Q 17 コメント
Q 18 テーブル、椅子(車椅子対応)
×
Q 19 コメント
Q 20 トイレ(車椅子対応)
×
Q 21 コメント
Q 22 駐車場(有り、無し
×
Q 23 コメント
Q 24 お店のご感想等(注4)
Q 25 このアンケートに関するご意見、ご感想など

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